近日，國家醫(yī)保局官方網(wǎng)站發(fā)布《國家醫(yī)療保障局關(guān)于優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)的意見（醫(yī)保發(fā)〔2021〕39號）》（以下簡稱《意見》），旨在貫徹落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于為人民群眾提供便捷高效的醫(yī)療保障服務(wù)的決策部署，深入推進醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，提高醫(yī)保服務(wù)水平。　　

　　圍繞優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)主要任務(wù)，推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)”再次得到了醫(yī)保局的官方政策加持。其中，在重申按照線上線下公平的原則和醫(yī)保支付政策加快完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)”外，國家醫(yī)保局正式提出積極探索信息共享，實現(xiàn)處方流轉(zhuǎn)、在線支付結(jié)算、送藥上門一體化服務(wù)。　　

　　行業(yè)普遍認為，“網(wǎng)訂店送”（簡稱“O2O模式”）獲得醫(yī)保監(jiān)管政策力挺，勢必將給院外醫(yī)藥零售市場帶來新的發(fā)展機會，尤其在“處方藥網(wǎng)售”政策趨于明朗的背景下，從院內(nèi)引流向院外的處方藥需求有望得到巨大釋放，推動“第四終端”藥品新零售轉(zhuǎn)型升級?！　?/span>　　

　　伴隨院內(nèi)市場醫(yī)?？刭M及帶量采購常態(tài)化推進，越來越多處方藥從院內(nèi)走向院外。網(wǎng)訂店送模式由于具備“不見面診療、無接觸配藥”的優(yōu)勢，自2020年來得到了越來越多的市場關(guān)注，疫情防控也進一步加快了新零售O2O的行業(yè)發(fā)展和技術(shù)變革。　　

　　在落實藥品質(zhì)量可追溯并確保線上線下一致，銷售、配送全過程遵循藥品質(zhì)量安全規(guī)范，以及執(zhí)業(yè)藥師有效實施藥學(xué)服務(wù)的條件下，鼓勵“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)藥”發(fā)展，支持藥品零售實現(xiàn)“線上線下”融合，正在成為新時期行業(yè)監(jiān)管和市場發(fā)展方向。　　

　　《意見》明確提出：積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”，按照線上線下公平的原則和醫(yī)保支付政策，根據(jù)服務(wù)特點完善協(xié)議管理、結(jié)算流程，積極探索信息共享，實現(xiàn)處方流轉(zhuǎn)、在線支付結(jié)算、送藥上門一體化服務(wù)。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要加快完善本地區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”醫(yī)保支付協(xié)議管理。　　

　　事實上，在此之前，浙江義烏、金華，以及遼寧大連等城市已探索開通“網(wǎng)訂店送”醫(yī)保結(jié)算，老百姓通過“手機下單、平臺接單、醫(yī)保支付、藥店送藥”模式來實現(xiàn)足不出戶的線上線下融合的醫(yī)保購藥場景，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)”已經(jīng)開始得到實踐落地。　　

　　此前，市場人士分析指出，以往參保人前往定點藥店購藥，必須持卡才能進行刷卡結(jié)算，隨著新冠疫情爆發(fā)，為滿足疫情防控期間群眾用藥需求，降低特殊時期患者現(xiàn)場就醫(yī)、購藥風(fēng)險，“網(wǎng)訂店送、網(wǎng)訂店取”工作推進，亟待創(chuàng)新線上線下醫(yī)保結(jié)算支付環(huán)節(jié)。　　

　　此次國家醫(yī)保局正式提出打通處方、支付、送藥的“網(wǎng)訂店送”醫(yī)保支付一體化鏈條，讓O2O醫(yī)保支付真正得到了頂層支付政策支持，未來有望快速在全國范圍推進。　　

　　以往，O2O模式已經(jīng)打破了線上線下的空間限制，如今，獲得醫(yī)保政策加持，渠道的線上線下融合推廣運營一旦釋放終端服務(wù)能力，互聯(lián)網(wǎng)平臺技術(shù)推動單店服務(wù)范圍持續(xù)擴大，單體藥店成為年銷售過億甚至過十億的“超級藥店”也絕非遙不可及。　　　　

　　中國醫(yī)藥零售市場的終端場景經(jīng)歷了從實體藥店，到“B2C+實體藥店”，再到“O2O+B2C+實體藥店”的演變，這種市場生態(tài)的變化引導(dǎo)了終端流量進行重新分配。作為醫(yī)藥市場“第四終端”的重要組成部分，O2O正在成為醫(yī)藥新零售的大勢所趨，也是實體零售轉(zhuǎn)型升級的重要路徑選擇。　　

　　米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，2020年我國三大終端六大市場藥品銷售額達16437億元，同比負增長8.5%。零售藥店終端在三大終端中受疫情影響最小，恢復(fù)較快。數(shù)據(jù)顯示，零售藥店終端市場2020年銷售額達4330億元，同比增長3.2%。零售藥店終端包含實體藥店和網(wǎng)上藥店兩大市場，其中，2020年網(wǎng)上藥店銷售額達243億元，同比增長75.6%。　　

　　同時，伴隨著院內(nèi)市場醫(yī)保監(jiān)管逐步趨嚴(yán)，院內(nèi)處方藥市場也迎來洗牌。7月15日，《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)按病種分值付費（DIP）醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）的通知》掛網(wǎng)發(fā)布，要求省級經(jīng)辦機構(gòu)要指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)制定適合本統(tǒng)籌地區(qū)的DIP經(jīng)辦管理規(guī)程、扎實推進規(guī)程落實，并對經(jīng)辦運行情況進行監(jiān)測評估，宣告DIP付費方式改革拉開序幕。　　

　　此前，DRG付費已在全國30個城市開展試點。有已展開DIP相關(guān)試點的地方醫(yī)保部門負責(zé)人表示，病種分值付費智能監(jiān)管系統(tǒng)的分析功能，可以清晰展示個案數(shù)據(jù)與全市均值的離散程度，快速發(fā)現(xiàn)異常情況并予以進一步的數(shù)據(jù)挖掘分析處理。同時，還可以通過病種費用偏差指標(biāo)等專題預(yù)警，快速識別不合理診療行為，又或利用大數(shù)據(jù)特征實現(xiàn)對組別高套等違規(guī)性的提示。　　

　　事實上，通過健全醫(yī)保支付機制和利益調(diào)控機制，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動力，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，以慢病為代表的處方藥逐步流向院外市場的趨勢已經(jīng)不可逆轉(zhuǎn)。　　

　　在受政策利好與市場規(guī)模擴大的背景下，醫(yī)藥電商不斷得到資本青睞。　　

　　6月8日，醫(yī)藥電商叮當(dāng)快藥獲戰(zhàn)略投資，領(lǐng)投機構(gòu)為奧博資本、鴻為資本、TPG亞洲基金，融資金額為2.2億美元；十余天后，叮當(dāng)快藥所屬公司叮當(dāng)健康科技集團有限公司向港交所遞交上市申請，如成功上市，叮當(dāng)快藥將成為繼阿里健康、平安健康、京東健康后的又一家互聯(lián)網(wǎng)大健康上市公司。　　

　　6月9日，成都泉源堂大藥房連鎖股份有限公司遞交上市申請，擬在香港主板上市，本次IPO由花旗環(huán)球金融亞洲有限公司、海通國際資本有限公司作為聯(lián)席保薦人，畢馬威會計師事務(wù)所擔(dān)任核數(shù)師兼申報會計師，弗若斯特沙利文（北京）咨詢有限公司上海分公司擔(dān)任行業(yè)顧問。　　

　　2020年以來，疊加疫情影響，醫(yī)藥分開、醫(yī)院處方外流明顯提速，處方藥院外市場持續(xù)擴容。疫情讓醫(yī)藥電商和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)得到了一次真正“試煉”，正在成為中國醫(yī)藥流通和醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分，線上“第四終端”市場快速升級，持續(xù)得到消費者、資本市場的關(guān)注與認可。　　

關(guān)于優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)的意見

　　各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國務(wù)院各部委、各直屬機構(gòu)：　　

　　為貫徹落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于為人民群眾提供便捷高效的醫(yī)療保障服務(wù)的決策部署，深入推進醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，提高醫(yī)保服務(wù)水平，經(jīng)國務(wù)院同意，現(xiàn)就優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)提出以下意見。　　

　　一、總體要求　

　?。ㄒ唬┲笇?dǎo)思想。以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，堅持以人民健康為中心，深化醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，增強服務(wù)意識，創(chuàng)新管理方式，強化能力建設(shè)，打造高效便民的醫(yī)保服務(wù)體系，持續(xù)提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。　　

　?。ǘ┗驹瓌t。堅持需求導(dǎo)向，聚焦群眾就醫(yī)和醫(yī)保需求，補短板、堵漏洞、強弱項，提供更加貼心暖心的服務(wù)。堅持便捷高效，推動服務(wù)創(chuàng)新與互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)深度融合，推進經(jīng)辦服務(wù)扁平化、高效化、智能化，讓數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿。堅持統(tǒng)一規(guī)范，強化管理服務(wù)規(guī)則和經(jīng)辦服務(wù)能力建設(shè)，推動醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，不斷提升服務(wù)效能。　　

　?。ㄈ┕ぷ髂繕?biāo)。2022年底前，加快推動醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、便利化建設(shè)，推行醫(yī)保服務(wù)事項“最多跑一次”改革，高頻醫(yī)保服務(wù)事項實現(xiàn)“跨省通辦”，切實提高醫(yī)保服務(wù)水平。在此基礎(chǔ)上，逐步建成以人性化為導(dǎo)向、法治化為保障、標(biāo)準(zhǔn)化為基礎(chǔ)、信息化為支撐的醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系，實現(xiàn)全國基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等醫(yī)保服務(wù)一體化。　　

　　二、主要任務(wù)　　

　　（四）推動醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)。推行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項清單管理，2021年底前，實現(xiàn)全國醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項名稱、事項編碼、辦理材料、辦理時限、辦理環(huán)節(jié)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)“六統(tǒng)一”，并適時調(diào)整更新。各級醫(yī)保部門要按照服務(wù)質(zhì)量最優(yōu)、所需材料最少、辦理時限最短、辦事流程最簡“四最”要求，堅決取消法律法規(guī)及國家政策要求之外的辦理環(huán)節(jié)和材料。規(guī)范壓減醫(yī)保支付自由裁量權(quán)，完善多元復(fù)合支付方式，積極推行按疾病診斷相關(guān)分組付費、區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費。保障參保人員基本醫(yī)療需求，避免醫(yī)療機構(gòu)年底突擊“控費”。推行醫(yī)保報銷集成套餐服務(wù)，以保障群眾辦好醫(yī)保報銷為主線，實施流程再造，實現(xiàn)一次告知、一表申請、一窗辦成，切實解決群眾醫(yī)保報銷申請材料繁、手續(xù)雜等問題。　　

　　（五）深化醫(yī)保服務(wù)“最多跑一次”改革。推行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口“綜合柜員制”，實現(xiàn)服務(wù)前臺不分險種、不分事項一窗受理，后臺分辦聯(lián)辦。鼓勵基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)進駐政務(wù)服務(wù)綜合大廳，加強與人力資源社會保障、人民銀行、稅務(wù)等部門業(yè)務(wù)銜接，方便群眾參保登記繳費“一站式”聯(lián)辦。探索在地市推行基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助和商業(yè)保險一單結(jié)算，最多跑一次。　　

　?。┩七M“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)”。優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)，參保群眾可自主選擇使用社?？ǎê娮由绫？ǎ?、醫(yī)保電子憑證就醫(yī)購藥。依托全國一體化政務(wù)服務(wù)平臺，推動醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)上辦理，實現(xiàn)“掌上辦”“網(wǎng)上辦”。積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”，按照線上線下公平的原則和醫(yī)保支付政策，根據(jù)服務(wù)特點完善協(xié)議管理、結(jié)算流程，積極探索信息共享，實現(xiàn)處方流轉(zhuǎn)、在線支付結(jié)算、送藥上門一體化服務(wù)。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要加快完善本地區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”醫(yī)保支付協(xié)議管理。暢通醫(yī)保咨詢服務(wù)渠道，加強智能知識庫建設(shè)，向群眾提供應(yīng)答及時、咨詢有效、解決率高的專業(yè)化醫(yī)保熱線服務(wù)。積極探索醫(yī)保服務(wù)事項“視頻辦”。　　

　?。ㄆ撸﹥?yōu)化醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算。適應(yīng)人口流動和就業(yè)轉(zhuǎn)換需求，完善醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)政策，積極推進跨統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，實現(xiàn)基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“跨省通辦”。通過全國一體化政務(wù)服務(wù)平臺，推進基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)服務(wù)“網(wǎng)上辦”“就近辦”，辦理時限不超過20個工作日。加快推進基本醫(yī)保跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，實現(xiàn)全國統(tǒng)一的異地就醫(yī)備案，擴大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。2021年底前，各省份60%以上的縣至少有1家普通門診費用跨省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)，各統(tǒng)籌地區(qū)基本實現(xiàn)普通門診費用跨省直接結(jié)算；2022年底前，每個縣至少有1家定點醫(yī)療機構(gòu)能夠提供包括門診費用在內(nèi)的醫(yī)療費用跨省直接結(jié)算服務(wù)。加強醫(yī)保與財政、稅務(wù)部門數(shù)據(jù)共享，建立健全全國醫(yī)療費用電子票據(jù)庫，實現(xiàn)與醫(yī)保系統(tǒng)、醫(yī)院端的對接。逐步實現(xiàn)住院、門診費用線上線下一體化的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。　　

　　（八）推行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)就近辦理。大力推動醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)下沉，發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）作為服務(wù)城鄉(xiāng)居民的區(qū)域中心作用，將參保登記繳費、信息查詢及變更、異地就醫(yī)備案、零星（手工）報銷初審等業(yè)務(wù)下放鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）一級辦理，鼓勵有條件的統(tǒng)籌地區(qū)下放至村（社區(qū)）一級辦理。鼓勵將門診慢特病種認定、新生兒參保等與就醫(yī)過程緊密相關(guān)的事項下放至定點醫(yī)療機構(gòu)辦理。拓展自助服務(wù)功能，在指定定點醫(yī)藥機構(gòu)設(shè)置自助服務(wù)區(qū)，方便群眾查詢及辦理基本醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)。　　

　?。ň牛﹥?yōu)化定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理。公開定點醫(yī)藥機構(gòu)申請條件，對所需提供的材料實施清單管理，并明確不予受理情形，對社會辦醫(yī)療機構(gòu)等不設(shè)“玻璃門”，做到一視同仁。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時受理醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店提出的定點申請并組織評估，協(xié)商達成一致的，雙方自愿簽訂服務(wù)協(xié)議。　　

　?。ㄊ┩晟漆t(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系。加快構(gòu)建全國統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系，實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋。加強基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力建設(shè)，推進醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)納入縣鄉(xiāng)村公共服務(wù)一體化建設(shè)。依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）服務(wù)站完善基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系。鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展，豐富保險品種，引入信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)、商業(yè)保險機構(gòu)、社會服務(wù)機構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，提高醫(yī)保精算水平，建立績效評價和優(yōu)勝劣汰調(diào)整機制。　　

　?。ㄊ唬娀t(yī)保服務(wù)數(shù)據(jù)支撐。按照建設(shè)全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺的目標(biāo)，依托全國統(tǒng)一的技術(shù)體系和架構(gòu)，加快推進各地醫(yī)保信息平臺落地應(yīng)用，并與全國一體化政務(wù)服務(wù)平臺互聯(lián)互通。全面推行15項信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的落地應(yīng)用，實現(xiàn)全國醫(yī)保系統(tǒng)和各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的“一碼通”，逐步實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的聚合貫通、深度挖掘及在線應(yīng)用。提升醫(yī)保一體化經(jīng)辦、便捷化服務(wù)、智能化監(jiān)管和科學(xué)化決策能力，提高醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化水平。強化新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員等靈活就業(yè)人員、新生兒、孤棄兒童、事實無人撫養(yǎng)兒童等重點群體參保數(shù)據(jù)管理，防止“漏?！薄皵啾！?。以全國一體化政務(wù)服務(wù)平臺為數(shù)據(jù)共享樞紐，建立醫(yī)保部門與教育、公安、民政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、退役軍人事務(wù)、稅務(wù)、市場監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門的數(shù)據(jù)共享交換機制，加強人員信息比對和動態(tài)維護，做實參?；A(chǔ)數(shù)據(jù)。　　

　?。ㄊ┐蛟灬t(yī)保經(jīng)辦服務(wù)示范窗口。加強醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，完善基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備，統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，全面落實一次性告知制、首問負責(zé)制、限時辦結(jié)制。落實好“好差評”制度，加強結(jié)果運用，開展創(chuàng)先爭優(yōu)，加強醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口行風(fēng)建設(shè)，開展體驗式評價和群眾滿意度調(diào)查。加快推進全國縣區(qū)以上醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化窗口全覆蓋，為群眾提供更好辦事環(huán)境和辦事體驗。　　

　?。ㄊ┐驌翎t(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保行為。強化醫(yī)?；鹑^程監(jiān)管，完善法規(guī)，依法嚴(yán)厲打擊誘導(dǎo)住院、虛開費用單據(jù)、過度診療等欺詐騙保行為，守好群眾“保命錢”。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，加快醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)落地應(yīng)用，與醫(yī)藥機構(gòu)信息系統(tǒng)全面對接。針對醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保行為特點，完善智能監(jiān)控知識庫和審核規(guī)則庫，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，強化事前、事中監(jiān)管，事后運用大數(shù)據(jù)篩查醫(yī)療費用異常情況并及時進行處理。鼓勵有條件的地方推廣運用人臉識別技術(shù)，實現(xiàn)參保人“刷臉”就醫(yī)住院，杜絕“假病人”；醫(yī)師“刷臉+定位”雙重認證，杜絕“假醫(yī)生”。　　

　　三、加強組織保障　　

　?。ㄊ模娀M織領(lǐng)導(dǎo)。各地區(qū)、各相關(guān)部門要充分認識推進醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革的重要性，積極協(xié)同配合，強化信息共享、機制銜接，形成工作合力。各地醫(yī)保部門要細化分解任務(wù)，層層壓實責(zé)任，確保落實落細。　　

　　（十五）優(yōu)化資源保障。各地區(qū)要根據(jù)實際情況，優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)資源配置，加強履職所需的技術(shù)、設(shè)備、經(jīng)費等方面的保障。合理配備與定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)、參保人員數(shù)以及工作職責(zé)相匹配的經(jīng)辦力量，推進醫(yī)保經(jīng)辦隊伍專業(yè)化、規(guī)范化，全面提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平,為鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）承接下放業(yè)務(wù)提供必要的工作條件和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。