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中法肝病論壇 | 尤紅教授：門靜脈高壓的管理
2787    2023-05-25 14:44:39   來源：愛科森學(xué)院  作者：愛科森學(xué)院

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門靜脈高壓是肝硬化患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，預(yù)防和治療門靜脈高壓對改善患者預(yù)后至關(guān)重要。


在近期落幕的“第二屆大灣區(qū)肝病國際高峰論壇暨2023國際消除病毒性肝炎大會”之中法肝病論壇上，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院尤紅教授分享了“道阻且長，行則將至：門靜脈高壓的管理”，愛科森學(xué)院將精彩內(nèi)容整理成文，以饗讀者。




概述


門靜脈高壓評估的金標(biāo)準(zhǔn)是肝靜脈壓力梯度（Hepatic Venous pressure gradient, HVPG），HVPG > 5 mmHg可診斷門靜脈高壓，HVPG > 10 mmHg定義為臨床顯著性門靜脈高壓（Clinical Significant Portal Hypertension, CSPH）。門靜脈高壓與肝臟疾病進(jìn)展和死亡率相關(guān)。CSPH患者發(fā)生失代償事件的風(fēng)險(xiǎn)更高；發(fā)生食管胃靜脈曲張破裂出血等失代償事件后，死亡率極高[1]。因此，需早期識別、診斷和監(jiān)測門靜高壓患者，尤其重點(diǎn)關(guān)注CSPH患者。?

門靜脈高壓的管理包含診斷和治療兩個(gè)方面。對于門靜脈高壓的診斷，HVPG是一種侵入性的技術(shù)，費(fèi)用高、患者接受度低，不便于門靜脈高壓的篩查和監(jiān)測；而隨著血清學(xué)、彈性成像等無創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用與發(fā)展，門靜脈高壓的無創(chuàng)評估也越來越普及。對于門靜脈高壓的治療，近年隨著學(xué)界對病因?qū)W的深入研究，特別是亞太地區(qū)對于乙肝、丙肝的控制后，門靜脈高壓的逆轉(zhuǎn)已成為現(xiàn)實(shí)。?




門靜脈高壓的無創(chuàng)評估


在門靜脈高壓的無創(chuàng)評估方法主要包括血清學(xué)方法和影像學(xué)方法。


01

血清學(xué)評估方法


在門靜脈高壓的無創(chuàng)評估中，常用的血清標(biāo)志物如纖維化指標(biāo)（Fibrosis ?Indices，包括AST、ALT、INR、PLT、ALB）、血小板計(jì)數(shù)（Platelet Count，PLT）、血管性血友病因子（Von Willebrand Factor，vWF）、VITRO評分（公式=vWF抗原/PLT）等[2-3]。纖維化指標(biāo)跟肝臟纖維化相關(guān)，用于間接地反映門靜脈高壓。PLT、vWF、VITRO評分這三種是檢測凝血的標(biāo)志物，已被研究[2-3]。證明與門靜脈高壓具有相關(guān)性。此外，一些跟免疫、內(nèi)皮細(xì)胞、肝功能的檢測也與門靜脈高壓相關(guān)。

由血清學(xué)標(biāo)志物組合而成的診斷模型如APRI、FIB-4等對于門靜脈高壓也有一定的幫助。這些模型在診斷CSPH方面具有中等的臨床效能（AUC在0.7左右）[2-3]。?

血管性血友病因子抗原（von Willebrand Factor, vWF-Ag）是血友病因子，但實(shí)際反映的是內(nèi)皮的損傷，而內(nèi)皮損傷跟門靜脈高壓有一定的關(guān)系。一項(xiàng)早期的前瞻性研究[4]報(bào)道， vWF-Ag與CSPH較好的相關(guān)性，且臨床效能非常好（AUC=0.884）。?

此外，血小板（Platete, PLT）也是門靜脈高壓的一個(gè)重要指標(biāo)，具有簡單、費(fèi)用低等優(yōu)勢，無論將其單用還是聯(lián)合使用，對于門靜脈高壓的鑒別（排除和納入）有很大的幫助。例如，一項(xiàng)回顧性研究[5]中，vWF-Ag與PLT的聯(lián)合應(yīng)用（此組合又稱為VITRO評分）對于門靜脈高壓的診斷效能優(yōu)于單獨(dú)的vWF-Ag指標(biāo)（AUC=0.86 vs AUC=0.79）。?

為進(jìn)一步提高門靜脈高壓的診斷效能，在單獨(dú)的或聯(lián)合的標(biāo)志物基礎(chǔ)上，可采用序貫組合的方式。最近歐洲報(bào)道的一項(xiàng)研究[6]，入組221例患者，通過先使用BAVENO VII標(biāo)準(zhǔn)（用LSM ≤ 15 kPa且PLT ≥ 150 排除 CSPH；用LSM ≥ 12.5 kPa納入CSPH）再使用VITRO評分的序貫的方式，將未能明確診斷的患者的范圍從45.7%縮小至12.2%，以提高CSPH的診斷效能。?


02

影像學(xué)評估方法


在門靜脈高壓的無創(chuàng)評估中，以彈性成像技術(shù)（Elastography）代表的影像學(xué)技術(shù)是近年來肝病學(xué)界研究的熱點(diǎn)。早期的門靜脈高壓領(lǐng)域研究[7]已證明，以HVPG=10 mmHg作為界值，通過振動控制的彈性技術(shù)（Vibration Con-trolled Transient Elastography，VCTE；也稱為FibroScan）測量的肝臟硬度值（LSM）與HVPG具有較好的相關(guān)性。

并且已有大樣本量的前瞻性研究[8]驗(yàn)證，基于VCTE的LSM技術(shù)在評估CSPH方面具有非常好的臨床效能（AUC > 0.9）。值得關(guān)注的是，近年來，新興的基于彈性成像的脾臟技術(shù)（SSM）也來越多的應(yīng)用于門靜脈高壓的評估。

近年最新發(fā)布的BAVENO VII共識[9-10]提出了CSPH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，此標(biāo)準(zhǔn)稱為“五分法”（rule of five），以每5 kPa（通過VCTE測量的LSM值）為一級來評判慢性肝病以及門靜脈高壓的嚴(yán)重等級：5 kPa以下為正常，10 kPa以下排除代償性進(jìn)展型慢性肝病（cACLD），15 kPa以下且PLT ≥ 150 排除CSPH、15 kPa以上考慮cACLD，20 kPa以下且PLT > 150可豁免上消化道內(nèi)鏡檢查，25 kPa以上考慮CSPH（適用于乙肝、丙肝、酒精肝慢性肝病、非肥胖型非酒精性脂肪性肝炎）。這種分級標(biāo)準(zhǔn)有助于幫助臨床醫(yī)生簡化門靜脈高壓的診斷，有較好的臨床效能。?

最近一項(xiàng)歐洲報(bào)道的研究[11]，在應(yīng)用BAVENO VII標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上加入了SSM評估（通過VCTE測量），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與單獨(dú)的BAVENO VII標(biāo)準(zhǔn)對比，BAVENO VII結(jié)合SSM的模型可以將未能明確診斷的CSPH患者的范圍從55%-60%縮小至7%-15%，該研究表明，將BAVENO VII標(biāo)準(zhǔn)與SSM評估（通過VCTE測量）相結(jié)合可以提高CSPH的診斷效能。?


門靜脈高壓的治療


對于門靜脈高壓的治療，越來越多的研究[12]證明，若慢性肝病的病因能夠得到有效地控制（即病因治療），再結(jié)合其他治療如介入治療、藥物性治療等，都能夠使門靜脈高壓得到有效的逆轉(zhuǎn)。?

去年于北京召開的亞太肝臟研究學(xué)會肝纖維化專題會（ APASL STC ?Beijing 2022）上，專家們對于門靜脈高壓逆轉(zhuǎn)的評價(jià)初步達(dá)成了共識。主要從三個(gè)角度來判斷門靜脈高壓的逆轉(zhuǎn)：1. HVPG的顯著下降；2. 食管靜脈曲張分期或者程度下降最少等于1期；3. 門靜脈高壓的并發(fā)癥得到顯著減少。如果三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到其中一個(gè)，可以考慮為門靜脈高壓的逆轉(zhuǎn)。?


參考文獻(xiàn)

1.?Magaz, Marta et al. “Precision medicine in variceal bleeding: Are we there yet?.”?Journal of hepatology?vol. 72,4 (2020): 774-784


2.?Sutton, Harry et al. “Non-invasive Markers of Portal Hypertension: Appraisal of Adult Experience and Potential Utilisation in Children.”?Journal of pediatric gastroenterology and nutrition?vol. 66,4 (2018): 559-569


3.?Vuille-Lessard, élise et al. “Noninvasive Detection of Clinically Significant Portal Hypertension in Compensated Advanced Chronic Liver Disease.”?Clinics in liver disease?vol. 25,2 (2021): 253-28


4.?Ferlitsch, Monika et al. “von Willebrand factor as new noninvasive predictor of portal hypertension, decompensation and mortality in patients with liver cirrhosis.”?Hepatology (Baltimore, Md.)?vol. 56,4 (2012): 1439-47



5.Hametner, Stephanie et al. “The VITRO Score (Von Willebrand Factor Antigen/Thrombocyte Ratio) as a New Marker for Clinically Significant Portal Hypertension in Comparison to Other Non-Invasive Parameters of Fibrosis Including ELF Test.”?PloS one?vol. 11,2 e0149230. 19 Feb. 2016




6. Jachs, Mathias et al. “The Sequential Application of Baveno VII Criteria and VITRO Score Improves Diagnosis of Clinically Significant Portal Hypertension.”?Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association, S1542-3565(22)00957-0. 14 Oct. 2022



7.?Vizzutti, Francesco et al. “Liver stiffness measurement predicts severe portal hypertension in patients with HCV-related cirrhosis.”?Hepatology (Baltimore, Md.)?vol. 45,5 (2007): 1290-7



8.?Mandorfer, Mattias et al. “Noninvasive Diagnostics for Portal Hypertension: A Comprehensive Review.”?Seminars in liver disease?vol. 40,3 (2020): 240-255


9.?de Franchis, Roberto et al. “Baveno VII - Renewing consensus in portal hypertension.” Journal of hepatology vol. 76,4 (2022): 959-974


10.?Pons, Monica et al. “Noninvasive Diagnosis of Portal Hypertension in Patients With Compensated Advanced Chronic Liver Disease.”?The American journal of gastroenterology?vol. 116,4 (2021): 723-732


11.?Dajti, Elton et al. “A Combined Baveno VII and Spleen Stiffness Algorithm to Improve the Noninvasive Diagnosis of Clinically Significant Portal Hypertension in Patients With Compensated Advanced Chronic Liver Disease.”?The American journal of gastroenterology?vol. 117,11 (2022): 1825-1833


12.?Garcia-Tsao, Guadalupe et al. “Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American Association for the study of liver diseases.”?Hepatology (Baltimore, Md.)?vol. 65,1 (2017): 310-335


專家簡介

尤紅 教授


尤紅，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院黨委委員、副院長，主任醫(yī)師，研究員，教授，博士研究生導(dǎo)師。2009年入選教育部新世紀(jì)優(yōu)秀人才，2010年入選百千萬人才工程市級人選，2018年獲得北京市醫(yī)管局“登峰”人才培養(yǎng)計(jì)劃項(xiàng)目，享受國務(wù)院頒發(fā)的政府特殊津貼，2020年入選國家百千萬人才工程，授予“有突出貢獻(xiàn)青年專家”榮譽(yù)稱號。


致力于慢性乙肝肝纖維化臨床診治和纖維化發(fā)病機(jī)理研究。作為學(xué)科帶頭人，牽頭國家十二五、十三五重大傳染病科技專項(xiàng)。曾獲亞太地區(qū)肝病年會青年研究者獎(jiǎng)、國家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、2019年首都勞動獎(jiǎng)?wù)隆?/p>


主要社會任職：中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會 副主任委員，亞太肝病學(xué)會（APSAL）副秘書長，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)協(xié)作組組長，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會纖維化學(xué)組副組長，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會自身免疫性肝病學(xué)組副組長，國際肝臟病理Laennec組織成員，Journal of Medical Virology 副主編，American Journal of Physiology-Gastrointestinal and Liver Physiology 編委。