國家醫(yī)療保障局于2023年3月13日頒布了《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》（簡稱《辦法》），《辦法》將于2023年5月1日起正式施行。為讓社會各界進一步了解《辦法》施行有關情況，現予以解讀介紹。

一、什么是醫(yī)療保障基金飛行檢查？

醫(yī)療保障基金飛行檢查（簡稱飛行檢查）是指國家和省級醫(yī)療保障行政部門組織實施的，對定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保經辦機構、承辦醫(yī)保業(yè)務的其他機構等被檢查對象不預先告知的現場監(jiān)督檢查。國家醫(yī)療保障局于2019年開始探索建立飛行檢查機制，此后4年間陸續(xù)組織180余個飛行檢查組次，抽查定點醫(yī)藥機構380余家次，其他機構近150家次，累計發(fā)現被檢機構涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)?；?3億余元，取得了震懾違法行為、挽回基金損失的積極成效。各省份醫(yī)保部門效仿國家飛行檢查做法，將這一模式本地化，建立起符合本地實際的省級飛行檢查機制。2022年，全國省級飛行檢查抽查定點醫(yī)藥機構2000余家，追回醫(yī)保相關資金22億余元，為維護醫(yī)保基金安全作出重要貢獻。

二、飛行檢查主要特點是什么？

作為一種有效的醫(yī)保基金監(jiān)管方式，飛行檢查主要特點如下：一是“以上查下”或“交叉檢查”。飛行檢查一般由被檢查地方的上一級醫(yī)療保障行政部門組織，采取下查一級或不同行政區(qū)域間交叉互查的方式。這一模式規(guī)避了各行業(yè)領域監(jiān)管中普遍存在的“熟人社會”監(jiān)管難題，有助于更加客觀公正地開展檢查。二是專業(yè)化程度較高。飛行檢查組檢查人員來自醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理等部門以及醫(yī)院、信息技術公司、保險公司等機構，專業(yè)涵蓋醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥、財務、信息等相關領域，人員專業(yè)復合化程度較高，有助于實現“穿透式”“深入式”監(jiān)管。三是檢查規(guī)?；谢?。飛行檢查組根據需要，內分政策、醫(yī)療、信息、財務等若干小組，各小組既各有分工又密切協作，工作內容相互補充、互為印證，實現區(qū)塊化、規(guī)模化、集中化作戰(zhàn)，有利于提升飛行檢查效率和檢查結果質量。

三、為什么要頒布《辦法》？

醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排。近年來，我國基本醫(yī)保參保率維持在95%以上，全民參保情況總體穩(wěn)定，醫(yī)?；鹉甓戎С龀?.4萬億元，醫(yī)療保障切實發(fā)揮了解決群眾看病就醫(yī)后顧之憂的作用。作為這一制度體系健康運行的物質基礎和動力源泉，作為人民群眾的“看病錢”“救命錢”，醫(yī)?；鸢踩€(wěn)定運行至關重要，關系到每一位參保群眾的切身利益。但現實中，定點醫(yī)藥機構等不規(guī)范使用基金問題多發(fā)頻發(fā)。一些定點醫(yī)藥機構通過掛床住院、違規(guī)收費、串換醫(yī)藥服務項目、過度診療等手段違規(guī)使用醫(yī)?；?；有些甚至通過虛構醫(yī)藥服務項目、誘導虛假就醫(yī)購藥等手段惡意騙取醫(yī)?；稹?/p>

面對這樣的形勢，醫(yī)保部門積極實踐、大膽創(chuàng)新，探索了飛行檢查這一監(jiān)管手段。飛行檢查憑借其獨特優(yōu)勢，“零容忍”打擊欺詐騙保行為，持續(xù)鞏固醫(yī)?；鸨O(jiān)管高壓態(tài)勢，在遏制不規(guī)范使用醫(yī)?；鹨约捌墼p騙保問題、構建醫(yī)?；鸢踩w系等方面發(fā)揮了重要作用。為進一步規(guī)范飛行檢查，強化其維護醫(yī)保基金安全的作用，持續(xù)鞏固并不斷增強人民群眾在醫(yī)保領域的獲得感、幸福感、安全感，國家醫(yī)療保障局充分總結飛行檢查工作經驗，結合相關法律法規(guī)及現階段維護醫(yī)?；鸢踩墓ぷ餍枰?，在廣泛征求各地、各部門和社會各界意見的基礎上，頒布出臺了《辦法》。

四、《辦法》主要內容有哪些？

《辦法》共5章、32條，規(guī)定了飛行檢查的遵循原則、啟動條件、組織方式、檢查要求、檢查程序、問題處理等內容，為進一步規(guī)范飛行檢查工作提供了重要制度保障。主要內容包括：

第一章總則，明確飛行檢查的定義、原則、參與機制等內容。規(guī)定組織實施飛行檢查的層級為國家和省級醫(yī)療保障行政部門，被檢對象范圍為醫(yī)保定點機構、醫(yī)保經辦機構和承辦醫(yī)保業(yè)務的其他機構等，同時規(guī)定可以聯合多部門或者聘請第三方機構共同開展、協助開展飛行檢查。

第二章啟動，明確飛行檢查的啟動情形、人員組成等內容。規(guī)定飛行檢查組應當由執(zhí)法人員和熟悉相關專業(yè)的其他人員組成，明確“雙隨機、一公開”檢查機制和針對舉報投訴、智能監(jiān)控、媒體曝光等情形的突擊檢查形式。

第三章檢查，明確飛行檢查的執(zhí)法程序等內容。規(guī)定檢查人員應當嚴格按照行政處罰程序有關規(guī)定進行調查取證，同時有關單位和個人具有配合調查的義務以及被檢對象具有陳述、申辯的權利。

第四章處理，明確飛行檢查的后續(xù)處理方式。規(guī)定檢查完成后應依法依規(guī)對涉嫌違法違規(guī)的情形予以處理，明確協議處理、行政處罰、行紀銜接、問題移送以及飛行檢查“回頭看”等程序。

第五章附則，明確負責辦法解釋的部門以及辦法實施時間，規(guī)定市級以下醫(yī)保行政部門可以參照本辦法組織檢查。

五、《辦法》正式施行有什么重要意義？

《辦法》強化了飛行檢查機制，規(guī)范了飛行檢查程序，是醫(yī)保部門未來開展飛行檢查的制度保障，其正式施行將提升飛行檢查效能，對維護醫(yī)?；鸢踩哂写龠M作用：

一是強化飛行檢查利劍震懾的功能效應?！掇k法》進一步明確了飛行檢查的啟動條件。年度工作計劃及舉報線索、醫(yī)療保障智能監(jiān)控或大數據篩查分析、新聞媒體曝光等反映基金重大安全風險的因素均可觸發(fā)飛行檢查，突出了飛行檢查聚焦重點領域、重點問題、重點對象的特點和著力解決醫(yī)保領域典型性、頑固性、復雜性、區(qū)域性問題的作用，有助于醫(yī)保部門主動發(fā)現問題，嚴打欺詐騙保行為，發(fā)揮醫(yī)?；鸨O(jiān)管利劍震懾的正面效應。

二是構筑組織有序的全國性飛行檢查格局?！掇k法》規(guī)定，國家和省級醫(yī)保部門兩個層級負責組織相應范圍的飛行檢查，允許省級醫(yī)保部門組織開展省際聯合、交叉飛行檢查，構筑起國家、省內、省際間上下呼應、左右聯動、梯次互補的全國“一盤棋”式飛檢格局。這一布局一方面放大了飛行檢查的組織規(guī)模，有利于在更大范圍內發(fā)揮飛行檢查優(yōu)勢，促進醫(yī)保部門更有效地維護醫(yī)?；鸢踩硪环矫嫘纬闪私y(tǒng)一的組織秩序，有利于避免重復檢查，防止重點疏漏。

三是奠定依法規(guī)范開展飛行檢查的制度基礎?！掇k法》規(guī)范了飛行檢查的組織和實施細節(jié)，明確了醫(yī)保部門組織飛行檢查和飛行檢查組配備人員、制定方案、獲取證據、處理爭議、認定問題、報告結果、遵守紀律等具體要求，明確被檢地醫(yī)保部門、被檢查對象和與檢查事項有關的單位、個人配合飛行檢查的相關義務，將促使飛行檢查更加規(guī)范?！掇k法》同時保護被檢查對象的權益，保障其知情咨詢、陳述申辯、投訴舉報等權利，將推動飛行檢查更加公平。

四是健全以飛行檢查為突破口的醫(yī)保基金監(jiān)管體系?！掇k法》對飛行檢查后續(xù)處理要求和時限作出明確規(guī)定，特別強調了對發(fā)現的區(qū)域性、普遍性或長期存在、比較突出的問題開展延伸檢查和處置的要求。這些規(guī)定有利于飛行檢查徹底撕開問題“口子”和遏制問題進一步蔓延，將推動健全以點促面的醫(yī)保基金監(jiān)管體系。《辦法》同時明確將飛行檢查納入對被檢地醫(yī)保部門的綜合評價體系，壓實被檢地醫(yī)保部門組織飛行檢查發(fā)現問題后續(xù)處理和整改的責任。

五是促進形成多部門聯動的綜合監(jiān)管合力?！掇k法》明確，醫(yī)療保障部門建立與財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、中醫(yī)藥等部門的溝通機制，必要時可聯合開展飛行檢查；對飛行檢查發(fā)現的涉嫌其他部門職能的問題線索，按規(guī)定移送相關部門處理，必要時可將飛行檢查相關結果向同級部門通報。這一機制將促進形成以飛行檢查為引領的多部門綜合監(jiān)管合力，實現對被檢查對象違法違規(guī)行為的多維懲處，有利于提升檢查結果的權威性，加大飛行檢查的打擊力，也將更有力地引導定點醫(yī)藥機構強化自律管理，不斷規(guī)范診療行為和提高醫(yī)?；鹗褂眯省?/p>